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创新财政和提供方式 构建21世纪的中国医疗卫生体系
  
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  • 北京   2015年3月22日

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  •       正如十八届三中全会决议所提出的,中国下决心继续推进医疗卫生体系的现代化,这将对国家大有裨益。医疗水平的提高将带来更高标准的生活质量和更长的预期寿命。更好的健康也将为整个经济体系带来更高的生产力,并助力推进政府的社会发展规划。同时,更积极的财政和保险体系将刺激消费者拓展经济机遇。这些益处将令中国目前转型进入经济发展增速放缓的“新常态”更为顺畅,且更具可持续性。

          这一现代化进程始自2009年开始的全面深化医疗卫生体制改革。中国目前拥有世界上规模医疗保障体系,覆盖了超过95%的人口。超过8亿的农村人口也首次获得了基本保障。中国政府还致力于推进大病医疗保障(Catastrophic Disease Insurance, CDI)以减轻患者疾病经济负担。上述进展也反映出中国政府对于改善医疗卫生的认知已经不再仅仅将其视为政府预算中的一项支出,而是对人、对经济,乃至对社会的一项投资。辉瑞完全支持中国在医改方面的所付出的努力,同时我们也高度赞赏在强化医疗卫生体系能力建设方面所做的诸多重要工作。

          展望未来,中国能否建立其一个可持续、高质量的医疗卫生体系将有赖于基于全局的、具有远见卓识、着眼持续发展的考量。中国有机会建立起一个真正现代化的医疗卫生体系,同时也有机会了解和借鉴美国、欧洲和其它一些国家在医疗卫生体系设计和改革方面的成功与失败。

    中国医疗卫生体系现代化的重要性

          中国虽然是一个“新兴”的经济体,但其卫生状况日益与更为发达的经济体相差无几。例如,2000年全球26.4%的成年人有高血压。这一数字预计到2025年[1]将增长到29.2%。这一增长主要源自发展中国家患高血压的人口。约2.7亿中国人[2],或中国成年人口的26.6%估计患有血压方面的异常[3],与美国2010年25.1%的成年人高血压比例相近[4]

          现代药物能够在预防、管理和治疗慢性疾病方面发挥重要作用,同时帮助控制医疗卫生支出并提高生产率。恰当地使用药物,不仅能改善健康和生活质量,也是减少医疗卫生体系其它领域支出的有效手段。例如,研究显示提高糖尿病药物治疗的依从性将降低13%的后续住院治疗和急诊次数[5]。药物使用也被认为带来了其它诸如冠状动脉搭桥手术、心电图等心脑血管医疗费用支出的27%[6]。基于药物在控制医疗卫生费用支出方面发挥重要作用的强有力证据,美国国会预算办公室(U.S. Congressional Budget Office ,CBO)近期采取一项新措施,在Medicare(联邦医疗保险——针对老年人和残疾人的联邦政府卫生保障计划)的费用预算中列入处方药使用增长所带来的费用节省抵扣。每1%的药物使用增加,可以带来Medicare总体费用0.2%的下降[7]

          因预期寿命延长和出生率下降等复合因素造成中国人口平均年龄持续增长,现代药物将能够在其中发挥更重要的作用。人口统计方面的数据变化——为国家带来经济产出的人口比例下降——会对经济产生压力。新的卫生财政和提供方面的改革将可以通过药物的运用,在中国医疗卫生体系演进过程中取得效率的提升和费用的减省,同时保有一个健康和富有生产力的劳动力群体以支持经济的持续增长。

    发展新型卫生财政和提供体系

          三个差异显著的社会保险体系并存令中国成为一个极为碎片化的市场。发展一个适合中国国情的现代卫生财政和提供体系,同时又能满足公众在医疗卫生方面的需求与期望是非常有挑战的。但是,创建这样一个体系,无论是从广度还是从深度而言,对全面实现政府全民医保覆盖目标又是至关重要的。基于对世界各地在发展医疗卫生体系方面的经验教训,以下三个因素被认为是最为重要的:

    1.持续增加政府在公共卫生领域的投入

    2.实施一个拥有多个支付方,且有私营保险方案作为补充的公共保险

    3.引入个人对管理自身健康的责任

    持续增加政府在公共卫生领域的投入

          中国转型进入经济增长“新常态”的一个关键环节就是进行改革,以培育更高质量、且更有效率的医疗卫生体系。实现这些目标的基础就是增加在医疗卫生方面的社会投入,同时令政府和私人正在进行的投入变得更为有效。                                 

          始于2009年的中国医改令医疗卫生服务更加可承付,也更加可及,并且缩小了城乡之间在此领域的差距。中国政府宣布致力于实现“健康中国2020”,计划到2020年实现基本医疗卫生服务的全民覆盖。尽管过去数十年中在医疗卫生领域的公共投入持续增长,国际对比显示中国在卫生领域的总体投入仍相对偏低。2012年,卫生支出占国民生产总值(GDP)的5.4%。而经济合作和发展组织(OECD)三十个经济体政府卫生投入的平均水平是GDP的9.3%[8]

          扩展私人保险范围,特别是当消费者有了更多的积蓄,并需要更高质量医护的时候,会进一步促进对卫生投入的增加。但发展私人领域的医疗卫生筹资需要在商业保险方面的政策和法规支持。这可以在中国最近改革的基础上进行,并吸取其它市场的相关经验。

    实施一个有多个支付方,且有私营保险方案作为补充的公共保险

    如下图表所示,世界各地私人保险的形态是非常多样化的[9]

    表1:世界各地私人健康保险的类型举例

    类型

    国家

    机制

    在公共保险之外的完全私人保险

    德国

    健康保险是强制性的。900万人在公共健康保险(覆盖7千万人口[10])之外购买私人健康保险。在这些购买私人健康保险的人中,200万是个体经营者,170万是政府官员(公职人员),150万为选择购买私人保险的高收入者[11]

    补充的私营保险以覆盖自费支出或大病费用

    法国

    96%的人口拥有补充私人健康险以覆盖社会保险体系的费用支出[12]

    补充私营保险覆盖更多的服务

    荷兰

    私营保险支付牙科服务以及不被报销的药品

    重复保险以提供更好的服务可及

     

    爱尔兰

    超过50%的人口拥有此类保险,从而可以从更广泛的服务提供者获得更快捷的服务

    私营保险通过雇主提供

    美国

    与其它类型的报酬不同,雇主支付医疗保险免税。美国超过半数的人口从其雇主处获得医疗保险。公共保险是为老年人和贫困人口提供的

    强制性的SHI(Social Health Insurance,社会健康保险),可以是公共的,也可以是私营的

    智利

    公共保险由一个非营利的机构提供(Fonasa),同时可以向很多盈利或非盈利的私营保险机构(Isapres)购买私人保险。

          尽管形式多样,在很多国家,私人保险在满足多样化的医疗卫生需求方面发挥了重要作用。

          让我们先来看看美国的医疗卫生体系。它主要是由私营领域运作,但政府也在其中发挥了重要作用。

          2013年,在美国18至64岁拥有医疗保险的人群中,约有五分之一参加公共保险[13]。而因《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act ,ACA)[14],到2015年底大约1千到1千5百万个人被政府保险覆盖。美国联邦政府在2013年所有卫生支出上占26%的份额,预计到2023年上述份额将上升到48%[15]。就处方药而言,大约三分之一是用于公共保险的[16]。联邦政府为老年人(65岁以上)和残疾人提供的联邦医疗保险Medicare允许患者从包括私立医院在内的任意一个私立或公共卫生服务提供方获得医疗服务, 只要此提供方能符合该保险在覆盖和参与方面的条款即可[17]

          联邦医疗保险Medicare中的一部分,又称“Medicare D部分,” 是公共计划如何为老年人和残疾人提供可承付的门诊处方覆盖很好的例子。通过在财政和提供方面均运用私营模式,在私营处方药(保险)方案中所形成的积极和公平竞争,带来了在质量和效率两方面的改善,并进而保护消费者且令其满意。

          智利是另外一个例子。智利的医疗卫生体系依赖于社会健康保险(SHI),包括一个大型的公共保险(国家健康基金, Fonasa)和数个私人保险(Isapres)。

          Fonasa保证了对贫困人口免费的保险覆盖。Fonasa的其他受益者包括所有拥有正式职业和非正式职业的工作者。他们需缴纳7%的收入(最高到月收入封顶线)。所有Fonasa的参保者通过公共医疗卫生服务提供者获得医疗服务。而中高收入者参与Isapres,支付更高的保费,并有更高的起付线,从私营领域获得医疗服务。

          2005年起实施的,又称深度保障的全面可及方案(Acceso Universal con Garantías Explícitas, AUGE)为SHI规定了基本服务包,包括对56项主要健康问题的保障和治疗方面的细节,而后又扩展到80项。AUGE服务包不仅保障对所有公民不区分其收入等级的治疗,也同时设定了等候时间以及治疗中自费部分的上限。Valdivieso and Montero (2010)进行的一项研究[18]显示AUGE的可及保障总体成功,并成为改善卫生公平性的有力手段。

          美国的Medicare D部分和智利的SHI系统以及AUGE的受益设计都是政府医疗卫生计划能够有效运作,同时拓展保险报销范围,提供更高质量的服务于治疗,改善患者选择和城府能力,同时通过费用共担和财务责任推动药物的恰当使用等方面非常好的例子。中国能够在现行社会保险体系的基础上试行不同的模式,通过私营单位,例如私立医院或处方药计划等补充现有的医疗卫生服务提供和财政筹资。从这些试点中获得的最佳经验与教训将能被更广泛的应用,以提升医疗卫生体系的整体服务质量和效率。

    引入个人对管理自身健康的责任

          健康教育和健康意识是一个有效的医疗卫生体系中的重要环节。当每个人都对自身的健康担负起责任,关注健康且积极改变不健康的行为或生活方式(例如,通过戒烟、避免药物依赖、在汽车内佩戴安全带、适度饮用酒精饮料、减少糖和过度的脂肪摄入,以及进行日常锻炼等)的时候,人口的健康程度就会提高。

          在中国,很多国有企业和跨国公司已经开始更为关注让其员工对其自身健康更为负责,并采用与发达国家相同的措施,即大型企业会为其员工提供“健康检查”,从而让员工了解其自身的健康风险情况,并鼓励他们及时与医生进行探讨,以应对这些风险因素。在美国,雇主也开始为那些注重“健康生活方式”的员工提供财务方面的激励,比如降低员工的医疗保险保费等。

          在世界各地,健康促进与各类卫生政策并行,已成功地减少了心脑血管和烟草相关的疾病发生。特别是像德国、美国、英国、新西兰、爱尔兰、土耳其、秘鲁和日本,实施了在工作场所和其它公共场所禁止吸烟的禁烟公共政策(或无烟法律)。此外,很多企业也通过商业政策鼓励员工更关注健康和关键的健康风险因素。通常高收入国家较低收入国家有更多的企业制定此类政策。拉丁美洲和加勒比地区三分之二的企业采取了控烟措施;近三分之二的中东和北非企业采取措施反对酗酒;东亚和太平洋地区则在锻炼、缓解压力和身体健康等相关的项目方面走在了前面[19]

          在中国采纳和制定类似的卫生政策将使中国人民对其自身的健康担负更大的责任,并必将促进中国医疗卫生体系长期效率的提高。

    展望未来

          中国政府在改进卫生体系,包括扩展对数以亿计人口的保险覆盖,并进而促进健康产出和提高生活标准等方面取得了引人注目的骄人成就。

          今后,应在上述进展的基础上,在国家进入经济发展增速放缓,但更具可持续性的“新常态”情况下 ,关注于发展一个适合中国国情的卫生财政体系将鼓励本地和外来投资投向医疗卫生和研发。这将会支持中国应对慢性非传染性疾病的增长等新挑战,并为实现下一个稳定与长期经济增长的时代创造条件。

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    [1] Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global Burden of Hypertension: Analysis of Worldwide Data. Lancet, 2005 Jan 15-21; 365(9455):217-23

    [2]国家心血管病中心《中国心血管病报告2013》。China Cardiovascular Diseases Report 2013 by National Center of Cardiovascular Diseases

    [3] Prevalence of Hypertension in China: A Cross-Sectional Study, Yun Gao  et al (2013)

    [4] Expenditures for Hypertension among Adults Age 18 and Older, 2010: Estimates for the U.S. Civilian Noninstitutionalized Population, Karen E Davis, 2013

    [5] Chandra, A., Gruber, J., McKnight, R. (2010). Patient cost sharing and hospitalization offsets in the elderly. American Economic Review, 100, 1, 193–213

    [6] Gotto Jr., A. M., Boccuzzi, S. J., Cook, J. R., Alexander, C. M., Roehm, J. B., … Whitney, E. (2000). Effect of lovastatin on cardiovascular resource utilization and costs in the Air Force/Texas Coronary

    [7] CBO (2012) "Offsetting Effects of Prescription Drug Use on Medicare’s Spending for Medical Services." Available at: http://www.cbo.gov/publication/43741

    [8] OECD (2014) “OECD Health Statistics 2014: How does China compare?” Available at:http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-CHINA-2014.pdf

    [9] OECD (2014) “Health at a Glance: Europe 2014.” Available at: http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

    [10] German Federal Statistical Office, specialized publications no. 13 series 1.1, page 31

    [11] German Federal Statistical Office, specialized publications no. 13 series 1.1, page 34

    [12] Health at a Glance Report (OECD). Available at http://www.oecd-ilibrary.org.proxy1.athensams.net/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe_23056088

    [13] Centers for Disease Control and Prevention (2015) “Health Insurance Coverage”. Available at:http://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-insurance.htm

    [14] Obamacare Facts (July 2014). Available at http://obamacarefacts.com/sign-ups/obamacare-enrollment-numbers/

    [15] Center for Medicare and Medicaid Services (2014) “National Health Expenditure Projections, 2013-2023”. Available at: http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/Downloads/Proj2013.pdf

    [16]  Centers for Medicare & Medicaid Services (2012) “National Health Expenditures Data, Table 4.” Available at: www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/tables.pdf

    [17] Centers for Medicare and Medicaid Services. Available at: http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/CFCsAndCoPs/index.html

    [18] Valdivieso, V and M. Montero. 2010. “The AUGE Plan: 2005 to 2009”. Revista Médica de Chile Scielo 138

    [19] The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases (Harvard School of Public Health). Available at http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf


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